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Lésions transformées réséquées incomplètement et leur suivi. Comment les craindre macroscopiquement, quand faire le contrôle endoscopique au vu de l’histologie et que faire; seconde mucosectomie ou résection chirurgicale ? Cas de la nappe villeuse ou du polype sessile

Research paper by D. Heresbach

Indexed on: 03 Feb '10Published on: 03 Feb '10Published in: Acta endoscopica



Abstract

Le traitement endoscopique en général a le choix entre résection endoscopique par mucosectomie (EMR) et dissection sous-muqueuse (ESD) et nécessite d’être réservé aux lésions néoplasiques sans risque d’envahissement ganglinnaire, en cas de résection endoscopique complète et en une seule pièce (monobloc) si: 1) le cancer est bien ou moyennement différencié; 2) il n’existe pas d’emboles lymphatiques ou vasculaires; 3) le front d’invasion n’est pas disloqué (budding); 4) la marge de sécurité saine est d’au moins 1 mm; 5) l’envahissement ne dépasse pas la muqueuse ou reste limité à la partie superficielle de la sous-muqueuse, avec un seuil de moins de 1 000 μm. Plusieurs paramètres ou examens permettent d’anticiper cette extension en profondeur et donc le risque d’envahissement ganglionnaire: 1) la taille et la forme (relief général) de la lésion; 2) l’aspect des cryptes de l’épithélium de la lésion; 3) l’échoendoscopie en particulier par minisonde à haute fréquence; 4) le soulèvement après injection sous-muqueuse. La mucosectomie est: 1) indiquée pour les lésions sessiles (Is) à base d’implantation supérieure à 10 mm ou suspectes de carcinome sous-muqueux (classe V de Kudo); 2) indiquée pour les lésions planes de classe II, qu’il ne faut en aucun cas traiter par polypectomie. Si une partie de la lésion est classée type V de la classification de Kudo, une mucosectomie à visée R0 ne peut être tentée raisonnablement que pour des lésions de moins de 15 mm de diamètre au niveau rectocolique; 3) contre-indiquée en cas de lésion ulcérée de type III, une autre solution devant alors être envisagée, sauf exception liée aux comorbidités. L’ESD rectocolique pour l’instant est: 1) indiquée au cas où une résection R0 est strictement nécessaire, à savoir les lésions présentant une suspicion de cancer sous-muqueux ou présentant un aspect macroscopique des cryptes de type V de la classification de Kudo qui sont les limites qui avaient été fixées à l’EMR; 2) contre-indiquée en cas de lésion ne se soulevant pas après injection sous-muqueuse, les lésions avec un aspect macroscopique type V de Kudo sur plus de 3 cm de diamètre, les lésions ulcérées sont à prendre en charge par résection chirurgicale, en fonction de l’opérabilité du patient. Cependant, les risques de récidive en cas d’EMR et donc la nécessité d’une endoscopie de contrôle doivent être pesés contre les risques de perforation et la difficulté technique (temps de traitement) en cas d’ESD.