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Échec des antidiabétiques oraux à doses maximales tolérées : Quels traitements injectables?

Research paper by L. Monnier, C. Colette

Indexed on: 04 Oct '16Published on: 17 Mar '16Published in: Médecine des Maladies Métaboliques



Abstract

L’échec secondaire du traitement par antidiabétiques oraux (ADOs) chez les patients ayant un diabète de type 2 est fréquent dans l’évolution de la maladie, plusieurs années après le moment du diagnostic. Dans cette situation, la stratégie consiste à renforcer le traitement en prescrivant des préparations injectables, dont les deux représentants sont, soit les insulines, soit les agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1 RA). Le choix entre ces deux classes thérapeutiques devrait être guidé en pesant leurs avantages et inconvénients, et en se basant sur trois paramètres principaux : l’HbA1c, la présence/absence d’un excès pondéral, et le risque d’évènements hypoglycémiques. À ce stade de la maladie, les schémas insuliniques sont habituellement prescrits sous forme d’une insulinothérapie basale grâce à des injections quotidiennes d’analogues lents de l’insuline. À ce jour, il semble préférable d’utiliser les analogues les plus longs qui exercent leur activité sur au moins 24 heures (glargine U100), voire même au-delà, comme la deuxième génération d’insulines acylées (dégludec), ou comme la nouvelle formulation de l’insuline glargine qui contient 300 unités/mL. Ces deux dernières préparations insuliniques à action ultra-lente ont le même effet hypoglycémiant que leur comparateur habituel, l’insuline glargine U100, mais avec un profil plus sûr, c’est-à-dire avec un risque plus faible d’hypoglycémies. La seconde option consiste à mettre en route un traitement additif avec un GLP-1 RA et, plus spécifiquement, avec des préparations à action courte (exénatide, ou lixisénatide) qui agissent préférentiellement sur les excursions glycémiques postprandiales. L’avantage de ces thérapeutiques basées sur l’effet incrétine réside dans le fait que : premièrement, le risque d’hypoglycémie reste faible, et que, deuxièmement, les patients bénéficient d’effets favorables sur le poids. Pour toutes ces raisons, les GLP-1 RA sont de plus en plus prescrits comme traitement additionnel chez les personnes présentant un échec secondaire des ADOs. Chez ceux qui ne répondent pas favorablement à l’addition de GLP-1 RA après une période de quelques mois, il est toujours possible à ce stade de la maladie d’envisager des schémas d’insulinothérapie basale comme thérapeutique ultérieure pour essayer de restaurer un équilibre glycémique satisfaisant, ou même quasi-normal. Dans tous les cas, que l’insuline basale soit prescrite d’emblée après l’échec du traitement oral ou, dans un deuxième temps, après un traitement d’essai transitoire par GLP-1 RA, les doses d’insuline devraient être titrées avec précaution afin d’éviter, autant que possible, la survenue d’hypoglycémies, surtout chez les patients qui sont considérés comme « fragiles ».

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