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Conclusion : Comment équilibrer les buts et besoins thérapeutiques des soignants et des soignés ?

Research paper by L. Monnier, C. Colette

Indexed on: 08 Oct '16Published on: 17 Mar '16Published in: Médecine des Maladies Métaboliques



Abstract

Sur un plan général, tout itinéraire thérapeutique dans le diabète de type 2 (DT2) devrait être basé sur son efficience qui est la somme non arithmétique de quatre composantes : l’efficacité, la sécurité, la qualité de vie/satisfaction du patient, et le coût économique. Dans la mesure où les personnes ayant un DT2 sont fréquemment en surpoids ou obèses, les mesures hygiéno-diététiques sont cruciales, mais il est bien connu que leur suivi est plutôt incertain. Pour cette raison, les cibles glycémiques sont généralement obtenues grâce à des traitements pharmacologiques. Quand survient un échec du traitement en cours à un stade donné de la maladie, de nouveaux traitements doivent être mis en place dès que possible. Pour atteindre un nouvel équilibre glycémique satisfaisant, plusieurs paramètres doivent être pris en compte, mais trois d’entre eux semblent plus importants que les autres : l’HbA1c, le poids corporel, et le risque d’hypoglycémies. À chaque niveau du processus de décision, la thérapeutique à ajouter devrait être mise en place selon les principes suivants. Tout d’abord, le traitement antidiabétique destiné à réduire les excursions glycémiques postprandiales et/ ou l’hyperglycémie de jeûne devrait être choisi en fonction du niveau de l’HbA1c. Selon que cette dernière est respectivement inférieure ou supérieure à 8%, on considère que c’est l’hyperglycémie postprandiale ou basale, respectivement, qui est prépondérante. Les traitements antidiabétiques qui permettent de perdre du poids (agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 [GLP-1 RA], ou inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2 [SGLT2]) ou qui ont un effet neutre sur le poids (inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 [DPP-4]) devraient être choisis préférentiellement chez les sujets en surpoids ou obèses. Pour terminer, le choix thérapeutique devrait être orienté vers des médicaments ne comportant pas de risque hypoglycémique chez ceux qui sont potentiellement exposés à ce type d’effets secondaires. Lorsque les traitements à risque d’hypoglycémie sont nécessaires, une attention particulière devrait être portée à leur titration. Ces recommandations sont importantes chez tous les patients traités par sulfonylurée ou par n’importe quelle préparation insulinique. Une dernière stratégie ne peut être passée sous silence. C’est celle qui a été développée par DeFronzo, et qui suggère la mise en route précoce d’une trithérapie combinant metformine, glitazone et GLP-1 RA. Bien que cette stratégie soit basée sur des concepts physiopathologiques élégants, les essais cliniques n’apportent pas de preuves nettes pour considérer que cette approche thérapeutique a une efficience (efficacité/coût) suffisante. Ceci explique pourquoi cette stratégie n’a pas été incorporée dans les dernières recommandations de l’American Diabetes Association (ADA)/European Association for the Study of Diabetes (EASD), mais des ajustements ultérieurs restent possibles lorsque des mises à jour en seront faites.

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