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Akuter Myokardinfarkt bei Muskelbrücke des Ramus interventricularis anterior: Komplizierter Verlauf mit Gefäßperforation nach Stent-Implantation

Research paper by D. Hering, D. Horstkotte, P. Schwimmbeck, C. Piper, J. Bilger, H.P. Schultheiss

Indexed on: 01 Sep '97Published on: 01 Sep '97Published in: Zeitschrift fur Kardiologie



Abstract

Ein 47jähriger Patient wurde mit einem akuten Vorderwandinfarkt eingewiesen. Eine dringlich durchgeführte koronarangiographische Untersuchung zeigte einen proximalen Verschluß des Ramus interventricularis anterior (RIVA). Nach mechanischer Rekanalisation stellte sich eine Kaliberreduktion des Gefäßes an der Verschlußstelle dar; es wurde eine Ballondilatation (PTCA) mit konsekutiver Stent-Implantation aufgrund einer Dissektion durchgeführt. Danach verblieb bei normalem Koronarfluß (TIMI 3) eine langstreckige Lumenreduktion des gesamten Gefäßsegments distal des Stents ohne erkennbare Stenose. Der RIVA wies am Beginn des mittleren Drittels eine Muskelbrücke auf, die auch einen abgehenden Diagonalast systolisch subtotal verschloß. Eine Dipyridamol-Thallium-Szintigraphie zeigte eine inkomplette anteroseptale Vernarbung und eine reversible anterolaterale Myokardischämie. Wir entschlossen uns daraufhin zur Implantation eines 3,0 mm-Stents im Bereich der Muskelbrücke. Die Wahl der Ballongröße wurde anhand der quantitativen koronarangiographischen Bestimmung des proximalen Referenzdurchmessers vorgenommen; es resultierte ein Mißverhältnis zwischen Gefäß- und Ballondurchmesser im distalen Dilatationssegment mit konsekutiver Koronararterienperforation in den rechtsventrikulären Ausflußtrakt. Der Patient blieb im Verlauf auch unter Ergometrie asymptomatisch und hämodynamisch stabil. In einer Kontroll-Koronarangiographie nach einer Woche war die Koronarfistel unverändert nachweisbar; der RIVA wurde rasch und vollständig angefärbt (TIMI 3). Innerhalb von drei Monaten schloß sich die Fistel spontan.Schlußfolgerungen: Muskelbrücken sind eine selten berichtete Ursache transmuraler Myokardinfarkte. Bei einer PTCA und Stent-Implantation kann ein Mißverhältnis zwischen Gefäß- und Ballondurchmesser (“balloon oversizing”) im Bereich der Muskelbrücke zu einer Koronararterienperforation führen, so daß diese Therapieoption besonders kritisch geprüft werden muß und ggf. die Wahl der Ballongröße aufgrund einer Durchmesserbestimmung des proximalen und distalen Referenzsegments mit intravaskulärem Ultraschall erfolgen sollte. Myokardseitige Koronarperforationen und Fistelbildungen können bei asymptomatischen Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit eines Spontanverschlusses konservativ behandelt werden.