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Ajouter des agonistes des récepteurs du GLP-1 quand l’efficience de l’insulinothérapie basale est en train de chuter ou d’échouer

Research paper by L. Monnier, S. Halimi

Indexed on: 07 Oct '16Published on: 17 Mar '16Published in: Médecine des Maladies Métaboliques



Abstract

L’obtention d’un équilibre glycémique satisfaisant implique de réduire l’hyperglycémie basale et postprandiale, tout en évitant les hypoglycémies et la prise de poids. Chez les patients diabétiques de type 2 qui sont traités par une injection quotidienne d’insuline basale et qui restent mal équilibrés avec ce type de traitement, une bithérapie associant un agoniste des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1 RA) avec l’insuline basale représente une alternative à la mise en route de traitements plus complexes, comme des schémas basal-plus ou basal-bolus. Faisant suite à l’étude princeps de Buse et al., en 2011, plusieurs essais interventionnels randomisés ont validé cette approche. Une mention spéciale devrait être donnée à trois d’entre eux : les études 4B, GetGoal-Duo 2, et FLAT-SUGAR, même si les résultats de cette dernière étude ne sont que préliminaires. À ce jour, et selon les recommandations publiées dans la dernière mouture de la prise de position (« position statement ») de l’American Diabetes Association (ADA)/European Association for the Study of Diabetes (EASD), le rajout d’un GLP-1 RA à l’insuline basale apparaît comme une option intermédiaire/ transitoire, et comme une stratégie plus sûre que les schémas insuliniques intensifiés. Ceci est particulièrement vrai chez les patients qui, après un ajustement de la titration de l’insuline basale, ont des valeurs glycémiques proches de la normale à jeun, mais qui gardent cependant des montées glycémiques excessives après les repas. Ces patients ont habituellement des taux d’HbA1c entre 7 et 8%. Toutefois, il faut retenir que l’effet des GLP-1 RAs sur l’HbA1c reste limité (-0,32 à -1,2% en pourcentage de points) quand il est évalué contre un placebo pris comme comparateur. Pour cette raison, la conclusion suivante peut être tirée. Les GLP-1 RAs en tant que rajout thérapeutique à un schéma insulinique basal devraient être considérés comme le nouveau « maillon fort intermédiaire » chez les patients obèses et « vulnérables » quand les traitements par insuline basale utilisée seule sont en échec (HbA1c entre 7 et 8%) sans, toutefois, être associés à une détérioration vers des étapes plus sévères (HbA1c > 8%). En revanche, dans cette dernière situation, une intensification précoce du schéma insulinique pourrait être la meilleure option. Toutefois, des études ultérieures ou des analyses complémentaires des données fournies par les études préexistantes, avec une stratification des patients en fonction de leur HbA1c et de leur poids de départ, seraient bienvenues/utiles pour mieux définir les stratégies thérapeutiques à utiliser.